SASA
Stichting Algemene Senioren Assistentie
Skagerrak 328 – 2133 DX Hoofddorp
Telefoon: 023-5639829 of 023-5621549
info@hulpdienstsasa.nl
www.sasahulpdienst.nl

Inschrijfformulier voor Cliënten

*GRAAG DIT FORMULIER INGEVULD RETOUR TE STUREN!

Graag uw NAAM en BANKREKENINGNUMMER, zo duidelijk mogelijk invullen, zodat wij u zo goed mogelijk kunnen helpen.

Vragen met * zijn verplicht

Aanmelding datum(*)

Voorletter(s)(*)

Achternaam(*)

Adres(*)

Postcode(*)

Woonplaats(*)

Telefoonnummer(*)

Mobielnummer(*)

E-mailadres(*)

Geboortedatum(*)

IBAN bankrekening(*)

Burgerlijke staat(*)
AlleenstaandSamenwonenOngehuwdGehuwdGescheidenWeduweWeduwnaar

Man/Vrouw(*)
ManVrouw

Naam Contactpersoon(*)

Telefoonnummer Contactpersoon(*)

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Bijzonderheden

Ik heb de privacy statement gelezen en ga hiermee akkoord